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FORMULE 1
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FORMULE 2
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FORMULE 3
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FORMULE 4
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FORMULE 5
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| HOSPITALISATION |
Age limite : 80 ans révolus |
Age limite : 70 ans révolus |
Frais d'hospitalisation Maladie et Chirurgie
- En secteur conventionné
- En secteur non conventionné
|
100 % Néant |
125 % 100% |
150 % 125 % |
200 % 150 % |
Frais réels (3) 200 % |
| Hospitalisation à domicile |
100 % |
125 % |
150% |
200 % |
Frais réels (3) |
| Forfait journalier hospitalier (2) |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
| Chambre
particulière (2) | Néant | 30
€/jour | 30
€/jour | 40
€/jour | 40
€/jour
|
| Transport | 100 % | 100 % | 125 % | 150 % | 200 % |
| HONORAIRES
MEDICAUX |
Actes médicaux
courants :
Honoraires des médecins (Généralistes,
spécialistes), auxiliaires médicaux,
analystes-examens de laboratoire, radiologie. | 100 % | 100 % | 125 % | 150 % | 200 % |
| Médicaments
génériques |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais réels |
Frais
réels |
| Pharmacie à 35 %
ou 65 % ou 90 % |
100 % |
100 % |
100 % |
100 % |
100 % |
| Pharmacie à 15 % |
50 % |
50 % |
100 % |
100 % |
100 % |
| Pharmacie
préventive |
Voir
forfait prévention |
| Appareillage
orthopédiques et prothèses auditives |
100 % |
100 % |
125 % |
150 % |
200 % |
| OPTIQUE
(PLAFOND PAR AN ET PAR BENEFICIAIRE) |
| Monture adulte |
Néant |
Néant |
50 € |
75 € |
100
€ |
| Monture enfant |
Néant |
Néant |
50
€ |
50
€ |
50
€ |
Verres acceptés ou
refusés, lentilles acceptées ou
refusées par le Régime Obligatoire (y compris lentilles jetables)
- faible correction (+/- 0 à 4 dioptries)
- forte correction (+/- 4.25dioptries et +) |
Néant
Néant |
100 €
150 €
|
100 €
150 €
|
100 €
150 €
|
100 €
150 €
|
| DENTAIRE |
| Soins dentaires |
100 % |
100 % |
125 % |
150 % |
200 % |
Prothèses dentaires, orthodontie, implantologie et parodontologie
- Acceptées par le Régime Obligatoire
- Refusées par le Régime Obligatoire
(y compris les actes hors nomenclatures)
- Les prestations dentaires ci dessus sont limités
par bénéficiaire à un plafond annuel de :
|
100 %
Néant
Illimité
|
150 %
Néant
Illimité
|
175 %
150 €/an/bénéficiaire
300 € 1ère année
750 € années suivantes
|
200 %
150 €/an/bénéficiaire
300 € 1ère année
1000 € années suivantes
|
300 %
200 €/an/bénéficiaire
300 € 1ère année
1500 € années suivantes
|
| Bonus de
fidélité à partir de la
4ème année (remboursement
supplémentair pour les prothèses
acceptées) | +25 % | +25 % | +25 % | +25 % | +25 % |
| ACTES MEDICAUX NON REMBOURSES
(4) |
| Médecines non
conventionnelles (ostéopathes, acupuncteurs,
chiropracteurs, homéopathes et éthiopathes) | Néant | Néant | 20 €/acte
Maxi 5 consultations/an | 30 €/acte
Maxi 5 consultations/an | 30 €/acte
Maxi 5 consultations/an |
| GARANTIES FAMILLE |
| Consultations, visites et soins
de maternité | 100 % | 100 % | 125 % | 150 % | 200 % |
| Chambre particulière
maternité (maximum 7 jours) | Néant | 30 €/jour | 30 €/jour
| 40 €/jour |
40 €/jour |
Actes médicaux
liés à l accouchement (y compris
péridurale)
| Néant | 125 % | 125 % | 175 % | 225 % |
| Prime de mariage versée en cas
d'affiliation du conjoint de l'assuré dans les 3 mois | Néant | Néant | 50 €
| 75 €
| 150
€ |
Prime de naissance ou d'adoption
versée à la mère assurée
| Néant | 50 € | 75 € | 100 € | 150
€ |
Fécondation in vitro
non remboursée
| Néant | Néant | Néant | 100 €/an | 150
€/an |
Actes et examens
gynécologiques non remboursés
| Néant | Néant | Néant | 150 % | 200 % |
| Bilan nutritionnel et soutien au
sevrage tabagique | Services Carte blanche |
| PREVENTION |
Actes de dépistage et
soins préventifs
(ostéodensimétrie, pharmacie
préventive, vaccins, sevrage tabagique,
prévention dentaire, pilile contraceptive : voir liste)
Plafond / an /
Bénéficiaire | 50 % des frais réels
50 € | 50 % des frais réels
50 € | 50 % des frais réels
100 € | 50 % des frais réels
100 € | 50 % des frais réels
100 € |
RDV pharmaceutique dans le
réseau carte blanche
| Remboursement d'une consultation par an
(10 €) |
| FORFAITS |
| Cures
thermales acceptées par le RO | Néant | Néant | 100
€/an/bénéficiaire | 150
€/an/bénéficiaire | 20
€/an/bénéficiaire |
| Frais d'obsèques
jusqu'à 65 ans | Néant | Néant | 300
€ | 300
€ | 300
€ |
| CARTE BLANCHE |
| Tiers payant
dans le réseau Carte Blanche et dans le respect du parcours
de soins (5) |
| Accès
à un réseau de santé
partenaire/Accords de modération tarifaire |
| Accès
aux informations et actions de prévention de Carte Blanche
Asso |
| ASSISTANCE 24h/24 Frais
de téléphone, téléviseur,
frais de garde, d'aide ménagère en cas
d'hospitalisation, recherche d'une ambulance, information
prévention... |
1) Les remboursements prévus dans le renfort s’ajoutent
aux remboursements de votre complémentaire. • (2) 60 jours
maximum par an pour les personnes de plus de 70 ans à la
souscription.
• (3) Accord d’entente préalable nécessaire.
En l’absence
d’accord, la garantie est limitée à 400 % du TC
maximum. • (4) Limité à 5 consultations par an et
par bénéficiaire, concerne les actes et prescriptions des
homéopathes, acupuncteurs, chiropracteurs, ostéopathes et
étiopathes inscrits au registre
officiel de la Sécurité Sociale Française ou
adhérents d’une organisation professionnelle dont la liste
figure dans les conditions générales. • (5) Hors
pharmacie remboursée à 15 % par le régime
obligatoire.
T.C. : Tarif de Convention - R.O. : Régime Obligatoire
|
Liste
des dépenses prises en charge dans le cadre du forfait
prévention :
• Dépistage de
l’ostéoporose, du cancer du côlon, du
cancer de l'utérus,des infections génitales par
le chlamydiae trachomatis,de la polyarthrite rhumatoïde
• Médicaments de l'ostéoporose
• Tout type de vaccins (anti-grippe,
hépatite…)
• Médicaments anti-grippaux
• Vaccins contre le pneumocoque chez les enfants
• Antipaludéens
• Substituts nicotiniques
• Consultation diététique et tout
médicament pour le traitement de
l'obésité
• Pose et dépose du holter tensionnel dans le cadre
du diagnostic et de la surveillance de l'hypertension
artérielle
• Prévention dentaire : curetage sous-gingival,
pose de vernis fluoré et dentifrice au statut de
médicament prescrit par les dentistes
• Pilule contraceptive et stérilet |